Arrêts de travail suite : la prolongation ? oui, mais sous conditions !

La loi du 13 août 2004 dite de réforme de l'Assurance Maladie a apporté plusieurs changements concernant les indemnités journalières (IJ). Après les trois heures de sortie consécutives prescrites, une autre de ces modifications concerne les prolongations d'arrêt de travail.

Désormais, lorsque l'état de santé nécessite une prolongation de l'arrêt de travail, le versement des indemnités journalières n'est maintenu qu'à la condition que la prolongation de l'arrêt de travail soit établie :

• par le médecin prescripteur de l'arrêt initial,
• ou par un spécialiste consulté à la demande du médecin traitant,
• ou par le remplaçant du médecin prescripteur de l'arrêt initial ou par celui du médecin traitant,
• ou lorsque la prolongation est prescrite à l'occasion d'une hospitalisation (le bulletin de situation d'hospitalisation suffit dans ce cas).

En dehors de ces cas, l'assuré devra justifier de l'impossibilité pour l'un ou l'autre de ces médecins de prescrire cette prolongation. Il devra même en apporter la preuve par tous moyens à l'organisme d'Assurance Maladie.

Dans tous les cas, l'assuré ou le médecin prescripteur, sous la responsabilité de l'assuré, indique, sur l'arrêt de travail, le motif pour lequel l'auteur de la prolongation n'est pas le médecin traitant ou le médecin prescripteur de l'arrêt initial.

En cas de non respect de ces règles, non seulement les IJ ne sont pas versées, mais l'assuré peut avoir à subir une pénalité financière, prévue elle aussi par la réforme de l'Assurance Maladie.

Rappelons que le versement des indemnités journalières est conditionné par l'obligation, pour l'assuré, de se soumettre aux contrôles organisés par les services du contrôle médical des différents organismes.

Les articles du code de la Sécurité Sociale régissant les prolongations d'arrêts de travail :

Art. L. 162-4-4.

En cas de prolongation d'un arrêt de travail, l'indemnisation n'est maintenue que si la prolongation de l'arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf impossibilité dûment justifiée par l'assuré et à l'exception des cas définis par décret.

Article R162-1-9-1

En application de l'article L. 162-4-4, la prolongation d'un arrêt de travail, qui n'est pas prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou par le médecin traitant donne lieu à indemnisation dans les cas suivants :

1. Lorsque la prolongation d'arrêt de travail est prescrite par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;
2. Lorsque la prolongation d'arrêt de travail est prescrite par le médecin remplaçant le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin remplaçant le médecin traitant ;
3. Lorsque la prolongation d'arrêt de travail est prescrite à l'occasion d'une hospitalisation. En dehors des cas mentionnés ci-dessus, lorsque la prolongation d'un arrêt de travail n'a pas été prescrite par le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin traitant, l'assuré doit justifier de l'impossibilité pour l'un ou l'autre de ces médecins de prescrire cette prolongation. Il en apporte la preuve par tous moyens à la demande de l'organisme d'assurance maladie.

Dans tous les cas, l'assuré ou le professionnel de santé sous la responsabilité de l'assuré indique sur l'avis d'arrêt de travail le motif pour lequel le médecin prescripteur de la prolongation n'est pas le médecin prescripteur de l'arrêt initial ou le médecin traitant