Une quarantaine de chirurgiens-dentistes a répondu à l'invitation du CDFPO du Cantal (Comité départemental de formation permanente odontologique) ce jeudi 16 octobre 2008.
La formation était consacrée aux lésions précancéreuses de la muqueuse buccale et aux biphosphonates.

Le premier sujet était présenté par le professeur Martine Baudet-Pommel (professeur d'université – UFR odontologie Clermont-Ferrand). Son exposé était scindé en 2 parties : le diagnostic des lésions précancéreuses et leur traitement.

Concernant le diagnostic, elle propose une classification de ces lésions :

• les lésions précancéreuses à dégénérescence facultative ;
• les lésions précancéreuses à dégénérescence quasi-obligatoire, pour lesquelles la transformation n’est qu’une question de temps ;
• les lésions précancéreuses à dégénérescence obligatoire, ou qui ont déjà évolué en cancers, peuvent guérir si elles sont traitées précocement.

Le professeur Baudet-Pommel a ensuite décliné chaque classe de lésions :

• les premières (à dégénérescence facultative) comprennent entre autres les kératoses tabagiques, les candidoses, les lichens plans et les chéilites. Elle a présenté, à l’aide de nombreuses photographies, l’aspect, l’évolution clinique, les différentes localisations de ces lésions et décliné leurs causes, les formes aigues ou chroniques et leur évolution maligne ;
• les secondes (à dégénerescence quasi- obligatoire) sont les papillomatoses orales floride, et le xéroderma pigmentosum qui sont des lésions plus rares, voire exceptionnelles en ce qui concerne le xéroderma ;
• les troisièmes, qui sont déjà des cancers, sont les érythroplasies évoluant en carcinome épidermoïde et les cancers intraépithéliaux.

Le professeur Baudet-Pommel a insisté, auprès des chirurgiens-dentistes présents, sur l’importance d’un interrogatoire médical précis, complet, ainsi que d’un examen clinique minutieux de toutes les parties de la cavité buccale.
La deuxième partie de l’intervention du professeur Baudet-Pommel concernait la thérapeutique de ces lésions précancéreuses. Celle-ci consiste d’abord à rassurer le patient (s’il y a lieu), à calmer sa douleur, à mettre en place une surveillance clinique régulière avec une hygiène bucco-dentaire et alimentaire et surtout à  prévenir et détecter une transformation maligne possible, de ces lésions. Pour chaque type de lésion diagnostiquée, le professeur Baudet-Pommel a présenté les traitements médicamenteux, locaux ou généraux, les solutions chirurgicales, etc.
L’exposé s’est conclu de manière très pratique et interactive par l’examen de 6 cas cliniques présentés aux chirurgiens-dentistes. Pour chaque cas, ils devaient décrire la lésion, poser le diagnostic et décliner la conduite à tenir.

Le deuxième sujet de la journée, les biphosphonates, a été présenté par le docteur Laurent Devoize, (maître de conférence – UFR odontologie Clermont-Ferrand).
Après un bref rappel de leur mode d’action sur le remaniement osseux, le docteur Devoize a présenté les indications thérapeutiques des biphosphonates. Ceux-ci sont prescrits :

• dans le cadre d’une pathologie du métabolisme osseux (maladie de Paget, dysplasie fibreuse des os). Pour ces maladies, 5 mg de zolédronate est un traitement efficace pour 96 % des patients ;
• dans les pathologies tumorales osseuses (myélomes multiples, complications osseuses de cancers avancés, hypercalcémie maligne). Selon certaines études, le pamidronate en intra veineux réduirait de moitié le risque de fracture spontanée osseuse ;
• chez les patients atteints d’ostéoporose. Une étude montre qu’au bout d’un an de traitement au risédronate, on observe une diminution de plus de 60 % des risques de fracture osseuse spontanée.

Le docteur Devoize souligne que les biphosphonates amènent aux patients traités une amélioration très importante de leur qualité de vie, non seulement en diminuant les douleurs et les fractures osseuses, mais en augmentant considérablement leur espérance de vie.
Il souligne cependant que, depuis 2003, des cas d’ostéonécrose des maxillaires sont signalés chez des patients sous biphosphonates. Leur dénombrement atteindrait 700 000 cas dans le monde.
La première problématique est celle du nombre de patients traités. En France, chaque année, pourraient être soignés par biphosphonates :

• 1 000 patients atteints de dysplasie fibreuse
• 4 000 atteints de myélomes multiples
• 15 000 de lésions ostéolytiques métastasiques
• 130 000 pour une maladie de Paget
• et 8 millions pour ostéoporose...

La deuxième problématique est celle de la demi-vie des biphosphonates dans l’organisme, car si celle-ci est de quelques heures pour la demi-vie sérique, elle peut aller jusqu’à 10 ans pour la demi-vie osseuse.
Le docteur Devoize précise que le risque d’ostéonécrose est plus important pour les traitements par voie intraveineuse (10 %) que per os (0,3 %). Et dans 70 % des cas, l’ostéonécrose est consécutive à un acte chirurgical. Elle est confirmée cliniquement quand l’os reste exposé et que la cicatrisation ne se fait pas après 8 semaines de soins locaux.
Il décline les 3 stades d’ostéonécrose et la thérapeutique adaptée ; l’évolution défavorable nécessitant une orientation vers l’hôpital pour une chirurgie osseuse large.
Le docteur Devoize précise qu’il n’existe pas de consensus concernant des perspectives thérapeutiques, sauf peut-être en terme d’antibiothérapie et de chirurgie plus précoce.
Il fait ensuite un rappel des recommandations de l’Afssaps en la matière, selon que le chirurgien-dentiste doit soigner un patient qui va recevoir un traitement aux biphosphonates ou un patient traité par biphosphonates.
En conclusion, le docteur Devoize précise, que chez un patient sous biphosphonates, il est souhaitable d’avoir une attitude conservatrice et d’éviter tout acte chirurgical. Si celui-ci s’avère indispensable, la prise en charge est préférable en milieu hospitalier. L’acte chirurgical devra être réalisé dans des conditions d’asepsie parfaite, sous antibiothérapie péri-opératoire, anesthésie locale sans vasoconstricteur, à distance du site, le moins traumatique possible. La suture étanche de la plaie opératoire après régularisation des berges osseuses est préconisée, comme dans les cas d’ostéonécrose post radique classiques. Une évaluation du risque sera faite en demandant une scintigraphie osseuse, qui, si elle s’avère positive, devra être confirmée par scanner.

Téléchargez le support d’information «Nécrose osseuse des maxillaires : un effet indésirable des biphosphonates à connaître et à prévenir !» réalisé et diffusé auprès de l’ensemble des cabinets dentaires de la région Auvergne par les docteurs Collangettes (Centre Jean-Perrin), Deschaumes (CHU service d’odontologie) et Teitelbaum (CHU service de chirurgie maxillo-faciale) avec l’appui des Conseils départementaux de l’Ordre des chirurgiens-dentistes.

Consultez :

• la «publication de la Société française de rhumatologie sur les biphosphonates»
• Analyses Stat «Les biphosphonates»

Rappelons que vous devez signaler tout effet grave et inattendu à votre centre régional de pharmacovigilance :

Centre régional de pharmacovigilance et de renseignements sur les médicaments
Monsieur le professeur Alain Eschalier
CHU - Centre de biologie
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