Regard sur le pied 2

Le pied du diabétique nécessite une observation et des soins attentifs. Le patient doit être sensibilisé à surveiller ses pieds sans oublier que l'intervention des professionnels de santé doit se situer en premier lieu au niveau de l'atteinte des objectifs glycémiques. Tous les acteurs de santé doivent se coordonner pour palier rapidement aux trois complications majeures liées au diabète :

• artériopathie,
• neuropathie,
• surinfections.

Ces complications aboutissent trop souvent à des amputations, l'inspection des pieds doit être systématique.

L'observation (extrait des recommandations du site de l'ALFEDIAM - association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques)

Dépitage des patients à risque : Les patients à haut risque de lésion du pied sont ceux qui présentent :

• des antécédents d'ulcération du pied,
• ou une neuropathie périphérique,
• ou une artériopathie des membres inférieurs,
• ou des déformations du pied.

Le dépistage de la neuropathie est essentiellement clinique. Dans sa forme pure, le pied neuropathique présente les caractéristiques symptomatiques résumées dans le Tableau I.

La neuropathie est confirmée par l'existence d'au moins 2 critères parmi les 4 suivants :

• signes fonctionnels (douleurs, crampes ou paresthésies nocturnes),
• hypoesthésie : tactile (monofilament), thermique algésique ou vibratoire (diapason gradué ou biothésiomètre),
• signes moteurs : faiblesse musculaire, aréflexie ostéo-tendineuse,
• critères électrophysiologiques.

Tableau I. Pied neuropathique :

Le dépistage de l'artériopathie est basé sur l'interrogatoire, l'inspection du pied, la palpation des pouls la recherche de souffle(s) vasculaire(s). Dans sa forme pure, le pied ischémique comporte les éléments cliniques résumés sur le Tableau II. Les pressions de cheville mesurées à l'aide d'un doppler de poche sont très utiles, mais leurs valeurs peuvent être faussement élevées en cas de médiacalcose rendant les artères peu ou non compressibles. Un deuxième examen est souhaitable : étude des flux par doppler continu, pression du gros orteil, mesure de débit par technique pléthysmographique ou électromagnétique.

Tableau II. Pied artériopathique :

Le dépistage de déformations doit être précoce. Un examen médical podologique devrait être systématique, à la recherche de perturbation des appuis, chez tout patient de plus de 40 ans ayant plus de 10 ans d'évolution de diabète. La prise d'empreinte systématique des deux pieds, par un appareillage simple (papier encré), à la recherche de zones d'hyperappui, permet de dépister, lors du bilan annuel, les patients à risque : ceux-ci sont alors adressés au podologue.

Des soins attentifs et l'éducation du patient diabétique (extrait des recommandations du site de l'ALFEDIAM)

Tableau III. Conseils aux patients jeunes, sans critère de risque :

En revanche, chez le patient à risque, l'éducation spécifique revêt une importance fondamentale. Deux ordres de conseils doivent êtres donnés : les gestes à éviter (Tableau IV) et ceux qui assurent la protection des pieds (Tableau V).

Tableau IV. Patients à risque : gestes à éviter, il ne faut pas :

Tableau V. Patients à risque : assurer la protection des pieds