" Mieux dépenser pour être mieux soigné"

Les malades qui bénéficient de l'exonération du ticket modérateur dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD) pourront faire l'objet d'un contrôle des prescriptions sur l'ordonnancier bizone.

L'objectif est de s'assurer que les médicaments remboursés au titre d'une Affection de Longue Durée (ALD) sont bien en rapport avec l'affection en question.

Pour cela, la CPAM et le Service du contrôle médical vérifient

• d'une part la bonne ventilation des médicaments sur l'ordonnance bizone par le médecin prescripteur (les produits en rapport avec l'ALD sur la partie haute et ceux sans rapport sur la partie basse),
• et d'autre part la conformité de la facturation par le pharmacien.

Concrètement, la Caisse primaire va suivre pendant 6 mois la consommation pharmaceutique des bénéficiaires d'un protocole de soins (nouveaux entrants dans une ALD ou les assurés dont l'ALD a été réactualisée à compter du 1er janvier 2006) pour l'une des 8 pathologies suivantes :

• artériopathie chronique avec manifestations ischémiques,
• insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves,
• diabètes de type 1 et 2,
• hypertension artérielle sévère,
• maladie coronaire,
• insuffisance respiratoire chronique grave,
• maladie d'Alzheimer et autres démences,
• affections psychiatriques de longue durée.

A chaque bénéficiaire correspond une liste de médicaments exclus de la prise en charge à 100 % en fonction de l'affection exonérante.

Quatre classes thérapeutiques comportant ces médicaments non exonérés ont été constituées :

• vasculoprotecteurs,
• hypolipémiants,
• médicaments utilisés dans l'hypertrophie de la prostate,
• inhibiteurs de la pompe à protons non associés à un antiagrégant.

La CPAM et le Service du contrôle médical vérifient a posteriori, chaque semaine, pour chaque bénéficiaire ciblé, que les médicaments remboursés en rapport avec l'affection n'appartiennent pas aux quatre classes thérapeutiques ci-dessus.

Que se passe t-il en cas de détection d'anomalie ?

• Dans un premier temps, un courrier d'information personnalisé est adressé au prescripteur et à l'assuré.

• Dès le 2ème constat pour un même bénéficiaire, une procédure de récupération des sommes indûment remboursées à 100% est engagée :
  • à l'encontre de l'assuré si c'est le prescripteur qui n'a pas ventilé correctement sa prescription,
  • à l'encontre du pharmacien s'il n'a pas facturé conformément à une prescription correcte (art L133-4 Code de Sécurité Sociale)

 

• En cas d'anomalies répétitives :
• de la part d'un prescripteur, une analyse d'activité pourra être déclenchée sur l'ensemble de ses prescriptions relevant des affections exonérantes,
• de la part d'un pharmacien, une procédure de pénalités pourra être engagée (art L 162-1-14 Code de Sécurité Sociale)