Le Protocole : Comment ?

Comment établir le protocole de soins quand le suivi du patient en ALD est réalisé par un médecin autre que le médecin traitant ?

Même si le suivi n'est pas effectué par le médecin traitant, ce dernier reste cependant au cœur de la coordination. Le médecin traitant établit le formulaire de prise en charge en prenant contact avec les médecins concernés qui lui transmettent les éléments nécessaires à la rédaction du protocole.

Mon patient a une ALD en cours avec un PIRES rédigé depuis longtemps. Faut-il refaire un nouveau protocole ?

Cette ALD reste valide. Les situations antérieures seront actualisées, pathologies par pathologies, au fur et à mesure des recommandations de la Haute autorité de Santé. Il est cependant possible de réviser un protocole de soins en fonction de l'évolution de l'état de santé du patient et/ou des avancées thérapeutiques et des connaissances scientifiques.

Mon patient, déjà exonéré pour une ou plusieurs ALD, en présente une ou plusieurs nouvelles. Que faire ?

Il n'y a qu'un protocole actif par patient. Il faut donc actualiser le protocole existant et y inscrire toutes les pathologies : les nouvelles et les anciennes, avec tous les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires afin de permettre la prise en charge à 100 % des soins afférents.

Que faire si l'espace relatif aux actes et prestations est insuffisant ?

Si l'espace prévu pour noter les actes et prestations recommandés dans le cadre du traitement de la maladie ne suffit pas, un 2ème exemplaire du formulaire est nécessaire.

Que faire si certains actes, que j'avais pourtant proposés, n'ont pas été acceptés à 100 % par le médecin conseil ?

Nous vous rappelons que seuls les actes et prestations en rapport avec l'affection de longue durée sont pris en charge à 100 % par l'Assurance Maladie : c'est le principe du 100 %. Si votre patient souhaite contester cette décision, il peut, selon les avis figurant sur la lettre l'informant de la prise en charge (lettre de notification), demander une expertise médicale ou solliciter la Commission de recours amiable (CRA) puis le tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).

Rappel : C'est le médecin conseil qui, après concertation avec le médecin traitant, précise ce qui est ou non pris en charge à 100 % en cochant ou non les cases dans la partie "Actes et prestations concernant la maladie". Seul le médecin conseil peut intervenir sur ces cases : Si les cases ne sont pas cochées : les soins, les traitements et les actes de suivi ou le recours aux professionnels de santé concernés seront pris en charge à 100 % sur la base des tarifs de l'Assurance Maladie. Ils pourront alors être portés en partie haute de l'ordonnance bizone par les médecins que vous consulterez. En revanche, si une ou plusieurs cases sont cochées : la ou les lignes correspondantes sont prises en charge aux taux habituels de l'Assurance Maladie. Les soins et les traitements concernés devront donc être inscrits par les médecins dans la partie basse de l'ordonnance bizone. Les autres soins non inscrits au protocole sont pris en charge aux taux habituels de l'Assurance Maladie.