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ALD : Une implication pour tous !! 30 affections de longue durée (ALD) permettent d'ouvrir droit à l'exonération du ticket modérateur. Elles regroupent 400 pathologies. Cet ensemble recouvre une grande hétérogénéité de situations en matière de gravité, de chronicité, d'âge et de pronostic vital. Environ 7 millions de personnes bénéficient du dispositif des ALD (tous régimes confondus). L'âge moyen d'un patient en ALD est de 61 ans. Les admissions ont crû de 46 % entre 1990 et 2002. Le flux annuel d'entrées varie de 750 000 à 900 000 bénéficiaires. La gestion des ALD représente un enjeu majeur de santé publique et de maîtrise médicalisée des dépenses de santé. En 2004, 28,6 % des dépenses de soins de ville soit 15,6 milliards d'euros étaient liées à la prise en charge des ALD. La majorité des malades et des coûts se répartissent sur 4 groupes de pathologie :
Alors que l'exonération du ticket modérateur ne concerne que les actes et prestations nécessités par le traitement de l'affection, on estime que 10 à 15 % des lignes de prescriptions médicamenteuses sont prises en charge à tort à 100 % au titre des affections de longue durée, alors qu'elles auraient du être remboursées au taux indiqué sur la vignette. La croissance attendue du nombre de bénéficiaires, l'importance de l'enjeu de santé publique et les limites du dispositif précédent ont notamment conduit :
Cet objectif représente la moitié de l'objectif global de maîtrise médicalisée de la convention du 12 février 2005. La réforme et la convention médicale permettent ainsi de donner une nouvelle impulsion à la gestion des ALD en donnant à l'Assurance Maladie l'occasion de mettre en place une véritable politique de gestion des pathologies (1), levier d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins pour cette population spécifique, comme l'y a incité le Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance Maladie. (1) Haut conseil pour l'avenir de l'Assurance Maladie. Pour une prise en charge efficiente des maladies dites affections de longue durée.
Le nouveau protocole de soins constitue un outil essentiel de cette nouvelle dynamique. La loi du 13 août 2004, en modifiant l'article L 324-1 du code de la Sécurité sociale (CSS), apporte trois innovations concernant le protocole de soins :
Le protocole de soins ainsi redéfini permet une meilleure circulation de l'information et une meilleure coordination entre le médecin traitant et les médecins spécialistes qui suivent les patients en ALD. 1. Son élaboration consacre le rôle du médecin traitant Le nouveau protocole ALD est élaboré par le médecin traitant après en avoir informé son patient, en concertation le cas échéant avec le ou les médecins correspondants en charge de la pathologie concernée. Le médecin traitant, qu'il soit généraliste ou spécialiste, rédige et tient à jour le protocole de soins. Le médecin spécialiste correspondant contribue à la construction du protocole en liaison avec le médecin traitant. Les modalités de son intervention dans la prise en charge du patient y sont décrites, notamment lorsqu'il est préconisé un suivi itératif. Le médecin traitant actualise le protocole de soins en fonction de l'évolution de l'état de santé du malade, des avancées thérapeutiques et des recommandations établies par la Haute Autorité de Santé. 2. Il s'appuie sur des recommandations de la Haute Autorité de Santé Le protocole de soins définit de manière beaucoup plus précise les traitements en s'appuyant sur des recommandations. La Haute Autorité de Santé publiera des recommandations par pathologies à partir de début 2006 (premiers référentiels attendus sur l'HTA, le diabète et les hépatites). Dans cette attente, les recommandations de bonne pratique publiées par l'ANAES peuvent être utilement consultées, comme les référentiels de la communauté scientifique et médicale afin de faire bénéficier au malade des données acquises de la science conformément aux dispositions des articles R 4127-8 et R 4127-32 du code la santé publique. Les missions dévolues à la HAS dans le domaine des affections de longue durée sont définies à l'article R 161-71 CSS :
3. C'est un outil au service de la circulation de l'information pour une prise en charge des ALD plus efficiente Le protocole est signé par les trois parties : médecin traitant, médecin-conseil et assuré. Cette signature valide les engagements respectifs de chacun des acteurs. Il permet l'information de l'assuré et des différents praticiens consultés sur les actes et prestations nécessaires au traitement de l'affection et pris en charge à 100 % à ce titre. L'opportunité de faire figurer le diagnostic de la maladie sur le volet remis au patient est appréciée par le médecin rédacteur. Le patient est libre d'accepter ou de refuser que le diagnostic figure sur son volet. Le patient doit présenter son volet (sauf en cas d'urgence) à chaque consultation d'un médecin concerné par la prise en charge de l'ALD exonérante. Le bénéfice des avantages liés au parcours de soins est conditionné par cette présentation. Le médecin consulté atteste de cette présentation sur sa feuille de soins. Cette obligation ne concerne pas les autres professionnels de santé (pharmacien, infirmier, kinésithérapeute, etc.). 4. C'est un outil majeur pour les actions de gestion du risque La loi du 13 août 2004 met en place différents leviers permettant d'agir sur les dépenses remboursées au titre des affections de longue durée :
Le protocole de soins est un dispositif majeur sur lequel s'appuient toutes les actions visant à s'assurer du respect du périmètre de soins pris en charge à 100 %. Il constitue le seul document opposable à l'assuré et garantit donc le patient de la médicalisation des actions tendant à réguler les dépenses de santé. 5. C'est un outil pour asseoir notre communication autour de la prise en charge des ALD exonérante Le positionnement de l'Assurance Maladie sur cette réforme est de montrer qu'elle permet :
Il convient de souligner que le protocole de soins est une avancée pour la santé du patient :
En définitive, une meilleure gestion commune (professionnels de santé/Assurance Maladie) des ALD offre la garantie d'un juste exercice de la solidarité nationale, et à ce jour une piste majeure de maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses de santé.
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